Форма заявки на новую аккредитацию

(Выполняется на бланке редакции)

Начальнику  отделения информации и общественных связей

УТ МВД России по СЗФО
​А.В. Голубевой

Уважаемая Альбина Витальевна!

Прошу аккредитовать при УТ МВД России по СЗФО  на 20___ год следующих сотрудников редакции (полное наименование СМИ):

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2. данные паспорта (кем выдан, когда); для редакции иностранных СМИ - серия и номер документа, удостоверяющего личность зарубежного корреспондента на территории
3. зарегистрирован (место жительства);
4. дата и место рождения;
5. гражданство (подданство);
6. занимаемая должность;
7. местонахождение (адрес редакции) СМИ;
8. адрес электронной почты, номер телефона;
9. номер свидетельства о регистрации СМИ и дата его получения (для редакции иностранных СМИ - при наличии филиалов или представительств в Российской Федерации) либо основание для освобождения регистрации;
10. номер документа, подтверждающего аккредитацию МИД России (для редакции иностранных СМИ).

Печать редакции                         / Подпись главного редактора /